矯正歯科予診表
以下の質問について、記述または該当する項目に○印をご記入ください
１．どのような理由で、矯正歯科の相談（治療）を受けてみようと思いましたか また、どこが一番きになりますか。
（何処が、どのように）
２．一番気にしているのは、どなたですか。
本人、　　父、　　母、　　その他（　　　　　　　 　）
３．今まで全身的、局所的に重い病気にかかったこと、または、手術をしたことがありますか。
いいえ ／ はい
（　どのような　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４．御本人と同じ様な歯並びやかみ合わせの御家族はいますか。
いいえ ／ はい [　父、母、　兄弟姉妹、　祖父・祖母（父方、母方）、　叔父・叔母（父方、母方）]
５．小さい頃、何かを噛んだり、以下のような癖は、ありましたか（何歳頃まで、または、現在も続いていますか）。
指しゃぶり ・ 爪を噛む ・ 何か物（鉛筆など）を噛む ・ 唇を噛む ・ 舌を出す ・ 歯ぎしりや噛みしめをよくする
口を開けていることが多い ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　 　歳頃まであった
６．鼻炎などで耳鼻科に通院したことがありますか（現在も通院中ですか）。
いいえ ／ はい [　鼻の病気、　喉の病気、　耳の病気、　その他（　 　　　 　 　　　 　　　）]
７．今までに顔や頭で、外傷や手術を受けたことがありますか。
いいえ ／ はい （どのような：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
８．アレルギー体質ですか（どのようなものに対して）。
いいえ ／　はい　 [　麻酔薬 ・ 金属 ・ ゴム ・ ヨード ・ 卵 ・ その他（　 　　　　　　　　　）]
９．今までに矯正治療を受けたことがありますか。
ない　／　ある　（　　　　年前）
どのような病院でしたか？
一般歯科 ・ 矯正歯科（矯正専門） ・ 小児歯科 ・ 大学病院 ・ その他（　　　　　　　　　　　）
病院（医院）名　：
１０．口を開けたり閉めたりするとき、音がしたり、開けづらかったり、痛みを伴ったことがありますか。
ない　／　ある　（　常に　・　　　日前　・　　　ヶ月前　・　　　年前　）
１１．１０．で　「ある」　と回答された方にご質問します。
�@あごの開閉時の音はどんな感じですか、また、どちら側ですか。
ない ・ カクカク ・ ザラザラ ・ その他（　 　 　　　　　　）／ 右側のみ ・ 左側のみ ・ 両方
�Aあくびや大きな口を開いたときあごが痛んだことがありますか。	ない／ある
�B食事中（ 後 ）、あごがだるくなりますか。	ない／ある
�Cあごを動かさない時に痛みを覚えたことがありますか。	ない／ある
�Dあごを動かしていると痛みがひどくなったことがありますか。	ない／ある
�E以下の部分に痛みを覚えたことがある。　または、痛む　。（いくつでも）
耳の奥（前） ・ 頬 ・ こめかみ ・ 肩 ・ 頸部（くび） ・ 頭痛がひどい ・ その他（　　　　　　 　）
�F関節炎（他の関節も含め）にかかったことがありますか。	ない／ある
１２．１日に何回歯を磨きますか。
回　／　日　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１３．特異体質と言われたことがありますか.
いいえ　／　はい　[　じんましんがでる ・ すぐかぶれる ・ 鼻がつまる ・ アトピー ・ その他（ ）]
１４．現在、他科で治療を受けていますか。また、どのような病気ですか。
いいえ　／　はい （　　　　　　　　　　病院　　　　　　　　　　 科）
病名 （　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　 ）
１５．今までに以下の病気にかかったこと、または、その他の大きな病気を経験したことがありますか（いくつでも）。
肝臓病・糖尿病・腎臓病・心臓病・リウマチ・喘息・消化器系疾患・精神神経系疾患・血液疾患・高血圧
・低血圧・その他の感染症（　　　　　　　　　　　　） ・ その他　（　　　 　　　　　　 　 　　　　　　）
１６．現在、妊娠中ですか(成人女性の方)
いいえ　／　はい （　　　　ヶ月）